【ご注意】こちらは子供用の問診票となります。「大人用の問診票はこちら」をご利用ください。
お手数ですが、わかる範囲でご記入下さい。 または「問診票（PDF）」をダウンロードしてご記入後、来院時にご持参下さい。
保険証、乳幼児医療証、被災証明書、身体障害者手帳などございましたら添付して下さい。
※ 送信可能なファイル形式：gif、png、jpg、jpeg、pdf
※ iPhone等の新画像形式（heic）には対応しておりません。JPG形式で撮影したものを添付してください。iPhoneでJPG撮影する方法はこちら※ iPhoneのOSが最新版じゃない場合ファイルが送れない場合がございます。その場合はファイル添付無しで送信してください。
※未就学児の方のみご記入ください
哺乳瓶で与えている飲料を下記から選択して下さい
与えていない人工乳乳酸飲料ポカリスエットなどジュース湯冷ましお茶その他
添付ファイルがある場合は送信に時間が掛かる場合があります。送信完了メッセージが表示されるまで閉じずにお待ちください。
