WEB問診票（大人用）

ご自身について

必須お名前
必須ふりがな
必須生年月日
必須性別	男女
必須E-mail
必須電話番号
必須ご住所	〒
ご職業
添付ファイル	保険証、乳幼児医療証、被災証明書、身体障害者手帳などございましたら添付して下さい。 ※ 送信可能なファイル形式：gif、png、jpg、jpeg、pdf ※ iPhone等の新画像形式（heic）には対応しておりません。JPG形式で撮影したものを添付してください。 iPhoneでJPG撮影する方法はこちら ※ iPhoneのOSが最新版じゃない場合ファイルが送れない場合がございます。その場合はファイル添付無しで送信してください。

問診内容

どうなさいましたか

痛みがある部位を教えて下さい

どのように痛みますか

いつから痛みますか

今日から数日前からずっと前から時々

今まで歯の治療はありますか

はじめて経験がある

歯を抜いたことはありますか

ないある

その時異常がありましたか

今までにかかった病気はありますか

入院されたことはありますか

ないある（病名をご記入下さい）

現在何か薬を飲んでいますか

いいえはい（薬の名前をご記入下さい）

アレルギーや薬の副作用はありますか

いいえはい（薬や食べ物の名前をご記入下さい）

現在妊娠中ですか　※女性の方のみ

いいえはい（妊娠何週目かご記入下さい）不明授乳中

当院をどの様にして知りましたか

看板を見てインターネット（ホームページ）より他医療機関からの紹介知り合いの紹介（差し支えなければ下記へご記入下さい）

治療範囲の御希望について教えてください

悪いところは全部治したい症状のあるところだけ治したい治療の説明を聞き、相談して決めたい

お口全体の状態の説明について、下記より１つお選び下さい

現在問題のある箇所、ならびに将来的に不安がある箇所について説明してほしい上記に加えて、どのような治療を行うのが望ましいのか教えてほしい特に説明はいらないので、症状のあるところだけ治療してほしい

下記項目に関して、治療で重視されることを重要な順にお答えください

【耐久性】装着するつめもの・かぶせもの・入れ歯などが、できるだけ長くもつこと。
【再発リスク】治療した箇所のむし歯・歯周病が再発する可能性をできるだけ低くすること。
【審美性】自然に美しく見えること。
【機能性】天然の歯のように、できるだけ違和感なく噛めること。
【安全性】金属アレルギーなどになりにくく、できるだけ身体にとって安全であること。

1～5の番号でお答えください。

最も重要なのは？

2番目に重要なのは？

3番目に重要なのは？

治療方法について下記より1つお選びください

前問の1～5項目より、とにかく治療にかかる費用が少ないことが最も重要である。費用は少ないほうがいいが、前問1～5の項目も考慮にいれ、治療の違いについて説明を受けた上で治療方法を検討したい。費用にかかわらず、自分の状態にあった最善の治療を提案して欲しい。

歯のホワイトニングについてひとつお選びください

ぜひホワイトニングをしてみたい。どれくらい白くなるのか？費用はどれくらいか？などの話を聞いてみたい。特に説明は必要ない。

その他、当院での治療を行うにあたり、何かご希望はありますか

添付ファイルがある場合は送信に時間が掛かる場合があります。
送信完了メッセージが表示されるまで閉じずにお待ちください。

一般歯科診療から高度な口腔外科手術までインプラント･ホワイトニング･入れ歯･無痛治療もお任せ下さい - 会津若松市の歯医者｜きみ歯科・口腔外科クリニック