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WEB問診票(子供用)

【ご注意】こちらは子供用の問診票となります。「大人用の問診票はこちら」をご利用ください。

お手数ですが、わかる範囲でご記入下さい。
または「問診票(PDF)」をダウンロードしてご記入後、来院時にご持参下さい。

お子様について

必須保護者名
必須ふりがな
必須お子様名
必須ふりがな
愛称
必須生年月日
必須年齢
必須性別
必須E-mail
必須電話番号
必須ご住所
添付ファイル

保険証、乳幼児医療証、被災証明書、身体障害者手帳などございましたら添付して下さい。

※ 送信可能なファイル形式:gif、png、jpg、jpeg、pdf

iPhone等の新画像形式(heic)には対応しておりません。JPG形式で撮影したものを添付してください。
iPhoneでJPG撮影する方法はこちら
※ iPhoneのOSが最新版じゃない場合ファイルが送れない場合がございます。その場合はファイル添付無しで送信してください。

お口の状況についてお答えください

どうなさいましたか

むし歯歯並びけが検診希望その他(下記へご記入下さい)

今の症状は、いつからですか

このため、どこかの医療機関を受診しましたか

いいえはい(下記へご記入下さい)

今までに歯科医院を受診したことがありますか?また、その時の様子を教えてください

ないある(下記から選択)
予防むし歯歯並びけがその他(下記へご記入下さい)

麻酔の経験はありますか

ないある不明

初めて歯が生えたのはいつですか

むし歯に気づいたのはいつですか

むし歯はないある(下記へご記入下さい)

今までに歯を痛がったことはありますか

ないある(下記へご記入下さい)

今までに歯をぶつけたことはありますか

ないある(下記へご記入下さい)

歯並びで気になることはありますか

ないある(下記へご記入下さい)

くせはありますか

ないある(下記から選択)
指しゃぶり爪かみ歯ぎしり開口その他(下記へご記入下さい)

身体の状況についてお答えください

今までにかかった病気はありますか

ないある(下記へご記入下さい)

現在服用中のお薬はありますか

ないある(下記へご記入下さい)

食べ物や薬にアレルギーはありますか

ないある(下記へご記入下さい)

アレルギー性の病気はありますか

ないある(下記から選択)
ぜんそく鼻炎湿疹その他(下記へご記入下さい)

血が止まりにくかったことはありますか

ないある(下記へご記入下さい)

その他に診断されている疾患・障害はありますか

ないある(下記へご記入下さい)

ご自宅での様子についてお答えください

歯をみがきますか

いいえたまに毎日みがく(下記へご記入下さい)

誰が歯をみがきますか

本人のみ保護者のみ本人と保護者その他

仕上げの歯磨きは誰がやっていますか

やっていない祖母祖父その他

歯みがき指導をうけたことがありますか?どこでうけましたか

ないある(下記から選択)
保健所保育園学校歯科医院その他

フッ素を塗ったことがありますか

ないある(下記へご記入下さい)

おやつは主にどのようなものを食べていますか

おやつの回数は決めていますか

いいえはい(下記へご記入下さい)

性格について教えてください

ふつう神経質のんびり人見知りする恐怖心が強いその他(下記へご記入下さい)

妊娠中や出生時のことについてお答えください

※未就学児の方のみご記入ください

妊娠中や出生時に以異常はありましたか

ないある(下記へご記入下さい)

妊娠何週で生まれましたか

出生時の状況を教えてください

分娩の状況を教えてください

正常難産かん子吸引その他(下記へご記入下さい)

哺乳・離乳・卒乳についてお答えください

※未就学児の方のみご記入ください

哺乳の内容

母乳混合乳人工乳

離乳・卒乳について

眠りながらの飲料摂取について

哺乳瓶で与えている飲料を下記から選択して下さい

与えていない人工乳乳酸飲料ポカリスエットなどジュース湯冷ましお茶その他

治療についてのご要望をご自由にお書きください

添付ファイルがある場合は送信に時間が掛かる場合があります。
送信完了メッセージが表示されるまで閉じずにお待ちください。